如今，人们的生活质量逐渐提升，但受工作、环境等客观因素影响，我国癌症患者人数逐年攀升，原发性肝癌作为我国最为常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人们的身体健康，据相关资料显示，原发性肝癌现已成为肿瘤患者致死的中重要原因之一[1]。目前，对于肿瘤患者的临床治疗手段主要以手术为主，当前我国医学界公认与首选的该病治疗方式为外科手术切除[2]。众所周知，手术治疗方式虽然治本，但其风险与术后并发症的预防措施对患者能否康复有着决定性影响，然而术前评估作为能降低手术风险的主要途径，准确的肝储备评估，在患者身体机能承受范围之内的预设切除体积，竭尽全力避免患者出现肝功能衰竭，是各大医院以及相关主治医生的责任与使命[3]。近年来，我国医患纠纷时常发生，尤其是在手术治疗的相关疾病当中，迫于社会舆论与各界媒体所施加的压力，如何灵活运用科学性较强的肝储备评分方法判断患者的安全切除体积，成为我国临床医生所面临的共同难题[4]。
吲哚氰绿（indocyaniane green，ICG）是一种水溶性合成染料，该物质是由三羰花氰系红外感光组成，当吲哚氰绿进入人体后，仅在人体的血管内运动，并能迅速被肝细胞吸收，主要以原始形态排出，不会参与到患者的肠肝循环当中,患者体内的ICG的排泄速度与其体内的正常干细胞有着密切联系，因此临床医生测定患者排放的ICGR15作为评估患者肝细胞功能定量指标，客观反映出临床手术前后患者的肝细胞代谢功能现状[5,6]。但ICGR15也容易受到肝血流量、胆红素水平等的影响，故高杰等[6]建议ICG与Child-Pugh分级结合应用。基于ICG R15及Child-Pugh分级，日本学者[7]及董家鸿等[8]均提出了其肝胆中心的肝切除术肝功能储备评价标准。本研究回顾性分析主要以2013年1月~2015年12月我院肝脏外科临床医生借鉴日本东京大学肝胆胰外科手术原理，结合吲哚氰清除实验量制定的决策树评估，并选择手术治治疗方式医治的肝癌患者，主要目的在于探讨决策树在手术治疗的肝癌患者的肝脏储备功能的评估中的临床价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院共接收肝癌患者40例，其中接受手术切除肝细胞治疗的患者人数有28人，将28例患者作为本次临床调查实验对象，手术前临床医生运用组织病理原理对患者进行确诊，所选患者均为原发性肝癌患者，患者年龄33~77岁，平均（51+2）岁。
1.2 方法
1.2.1术前检查 手术前期临床医生对本次临床实验治疗所选的28名原发性肝癌患者进行了常规肝功能检查，并利用Child-Pugh评分体系对患者检查结果进行了分级处理，该项工作均由我院检验科负责，检查内容主要包括谷草转氨酶、凝血酶原时间、血清总胆红素、血清白蛋白、国际标准化比值等。
1.2.2术前评估 本次评估主要以日本东京大学肝胆胰外科以1个基本点3个变量为基础建立的部分肝切除手术安全评估决策树为原理，对患者手术前的ICGR-15（图1）、腹水、血清总胆红素水平等进行检测，肝功能衰竭的评判标准为“50-50 标准”，若患者在手术过后的第五天血清总胆红素＞50μmol/L与凝血酶原指数＜50%（即INR＞1.7）则判定患者出现肝功能衰竭现象[10]。
1.2.3术前ICG排泄实验 在手术开始前的1~3 d时间内，临床医生会对患者的身高、体重以及体内血红蛋白含量进行测量，禁止所有患者在手术前6 h内食入任何事物，并对其进行常规碘试，若出现碘剂过敏，当患者安静下来后对患者进行测试，之后向患者注注射吲哚氰绿（25 mg/支），本次临床检测所使用的吲哚氰绿均由辽宁丹东医创药业有限责任公司生产，首先利用蒸馏水将其稀释为5 mg/dL，根据患者体重决定注射含量，按照1千克体重0.5 mg计算，注射位置在患者上臂静脉血管当中，随后采用鼻黏膜探头检测患者血液中的ICG浓度，最后在注射6分钟以后利用自动计算系统对患者身体各项检测指标进行计算.
1.2.4手术方法 所有患者采取仰卧位，手术在全麻状态下进行，在脐周作1 cm小切口，置入1个5 mm trocar，置入腹腔镜并建立气腹，压力设定于13mmHg，并于上腹部置入4个5 mm trocar，作为操作孔。首先观察患者的肝脏肿瘤位置、数量及其与周围血管的关系，充分显露第1肝门后使用超声刀离断肝周韧带，仔细分离病灶周围血管，于距离肿瘤1.5cm处，使用超声刀切断肝段、肝叶及病灶周围部分正常肝脏组织，取出标本，使用蒸馏水冲洗手术创面，充分止血，吸尽冲洗液，保证无明显出血及胆漏后，安置引流管并关闭腹腔。
1.2.5术后肝功能评测 在手术完成之后的一周时间内，临床医生会对患者进行检测，其中主要分为两大部分内容：首先是常规凝血功能与肝功能检测，检测内容与手术之前检测内容一致；其次对患者肝功能恢复情况进行测评，若患者手术过后无腹水、无肝性脑病、总胆红素≤34.2 mmol/L则肝功能代偿良好，若总胆红素大于34.2并小于或等于68.4 mmol/L、出现轻度腹水，移动性浊音阳性则肝功能轻度代偿不全，若总胆红素＞68.4 mmol/L或出现肝性脑病，并且以上症状的半个月以后并未消除则视为严重肝功能代偿不全；最坏情况则是患者由于肝功能衰竭致死。
1.3 统计学方法
应用SPSS18.0统计软件进行分析，正态分布数据采用方差分析，计数资料采用例表示，比较采用χ2检验；计量资料以均值标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在本次临床研究当中，28例肝癌患者所测ICGR-15等级呈递增趋势，其中Child-Pugh A 级测量值为（6.5±1.8）%、B级测量值为（14.8±3.2）%、C级测量值为（23.1±4.1）%，3级测量值比较有明显差异（F=15.78，P＜0.05）。术后病理显示28例患者当中有25名患者为合并结节性肝硬化，占总人数的89.3%，其ICGR-15平均值为（16.9±2.6）%；无肝硬化患者的测量值为（5．9±0.8）%，两组患者相比合并肝硬化患者测量值明显高于无肝硬化患者（t=6.42，P＜0.05）；除此之外，在本次临床手术治疗当中，9例接受局部性切除手术肝癌患者的总胆红素值18.8～25.6mmol/L、4例接受行肿瘤剜除术治疗患者的总胆红素值27.4～32.5mmol/L，剩余15例患者总胆红素正常，其ICGR-15平均值为（18.7±3.5）%，在这15例患者当中有1名患者的ICGR-15值≥40%，该患者采用剜除术治疗；1例患者的ICGR-15值为34.9%，该名患者主要接受行肝局部切除术；4例患者的ICGR-15的平均测量值为（14.9±4.7）%，患者主要接受左半肝切除、Ⅵ、Ⅶ段切除术或行I、Ⅴ、Ⅷ段切除手术治疗；6例患者的ICGR-15的平均值为（6.9±4.1）%，患者主要接受扩大右半肝切除术或行（左）右半肝切除术。
手术过后，所有患者均接受的常规护肝、抗生素、白蛋白、输注新鲜冰冻血浆以及静脉营养等临床治疗，患者手术之后的并发症情况较少，并无重大并发症发生，没有患者因肝功能衰竭致死，其中5例患者出现可控制的腹水、12例患者出现少量胸水、3例患者的切口愈合出现问题、1例患者出现胆漏，通过科学有效临床治疗患者并发症均得到控制，均安全出院。
3 讨论
肝切除手术治疗是肝脏外科疾病临床治疗当中常用的治疗方式，对肝功能疾病治疗有着良好的促进作用，但多数与肝脏有关的外科疾病患者的肝脏均有实质性的损害，尤其是在肝癌患者当中，手术治疗虽能有效拔除病根，但其风险也相对较高，因此在肝脏外科疾病患者手术前期利用科学、合理的方式对患者肝脏储备功能进行精准评估，为主治医生治疗方式的选择提供依据，能有效提升患者手术质量，降低手术并发症的发病几率。临床医学表明，患者肝脏的储备功能是患者能否承受手术的重要依据，因此在肝脏外科疾病的临床手术治疗前期，精准评估患者患的肝脏储备功能，通过评估数据全面分析患者对不同范围内以及不同切除手术的承受能力，在此基础上为患者选择与其身体状况相符的手术方式，能有效避免患者术后出现肝功能衰竭。相关研究数据显示，目前，我国有80%以上肝癌患者都有不同陈都的肝硬化症状，并且患者的肝储备功能都有不同程度的损坏，这类患者在临床麻醉或切除手术进行中容易出现大出血，并且在手术过后容易受多种并发症，甚至会由于肝功能衰竭致死。当前世界各国对于该类疾病的诊断与治疗还未形成一个较为完善的系统，各国对肝功能衰竭的定义也存在一定差异，在本次研究当中笔者主要采用Balzan等相关研究人员所制定“50-50 标准”作为肝功能衰竭的诊断依据，当患者接受手术过后，若在手术5 d以后血清胆红素＞50μmol/L，与此同时患者的血酶原指数＜50%（即INR＞1.7）时，患者出现肝功能衰竭几率高达98%以上，患者死亡率在50%以上[10]。
在肝胆外科手术治疗当中，广为人知肝功能储备评估方法为Child-Pugh分级评估法，但该种评估方式不够全面，敏感性差、主观性强等特点，会对患者治疗产生一定干扰，因此在现阶段临床治疗当中该种评估方式主要用于患者的初级评估当中，难以满足患者临床手术的实际需求。近年来，ICG测定方法的出现深受世界各大肝胆外科治疗中心的青睐，我国知名度较高的肝胆外科手术中心现已引进该种评测方法，并将其成功运用到肝胆外科临床手术治疗的前期评测当中，如今ICGR-15被世界公认为精准度较高的肝储备功能现状检测方式，是用于该类疾病患者临床手术之前最为理想的评测方式，日本肝胆胰岛外科幕内雅敏等研究学者认为肝胆外科疾病的临床手术治疗的ICGR-15上限为40%，并在此基础上建立了一套较为完善的术前评估体系，以血清总胆红素水平、腹水、ICGR-15值三个变量基础制定的决策树评估成为肝部分切除手术安全性测评的重要依据，当患者的总胆红素值在18.8~25.6 mmol/L时，可对患者进行局部切除；当总胆红素小于小于17.1 mmol/L时，临床医生可根据患者测评的ICGR-15预估切除范围，在这一情况下，若患者的ICGR-15在10%~19%之间时可对患者进行1/3的切除如右半肝切除，若小于10%，则对患者进行右三叶切除及扩大左半肝切除，对于测量值数超过30%的患者只能对其进行剜除手术或局部切除，若在20%~29％之间的时候，可对患者进行1/6切除术，在决策树范围之类，日本东京大学肝胆外科在107名患者的治疗当中均未出现患者死亡[14,15]。在本次临床实验当中，我院严格遵守日本东京大学结合吲哚氰绿聚制定的决策树评估标准，通过临床治疗所得结果与日本东京大学肝胆外科报道结果相似，足以证明吲哚氰绿清除实验的科学性与有效性，值得我国各大肝胆外科疾病诊治中心推广使用。