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2025-04-29 12:34:14
医疗申请书是患者向医疗机构或相关民政部门申请医疗援助或服务的正式文件。以下是医疗申请书的基本结构和内容要点,以及书写时的注意事项:
简短表达感谢和对医疗机构的信任。
简要说明自己的身份和疾病情况。
姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。
就诊医院名称、门诊号(或住院号)、就诊日期、病种名称、就诊科室等。
病史、症状、临床表现、检查结果、诊断结果等。
具体说明所需医疗服务的类型、数量和时间。
是否需要医保、自费费用、预估费用范围等。
申请人的签名和日期,表明对所填写内容的真实性和合法性负责。
可以手写或打印,但要求字迹清晰、格式规范、不得有涂改或空缺。
选择A4规格的白纸,使用易于阅读的字体,如宋体、黑体等,并保持字体的一致性。
设置明确的标题,段落分明,填写内容应完整、真实、精细规范。
示例一:
```
xxxx民政局领导:
我是xx村村民xxx(身份证号),今年xx岁,长期患有xxx疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。我于20xx年xx月xx日,不慎摔伤导致xxx(伤情说明),伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计xxxx元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众重大疾病医疗救助,望批准。
特此申请
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
```
示例二:
```
xx民政部门:
本人系乡xxx(镇)xxx村xxx(社区)居民。家庭人口xxx,现住xxx,因患xxx病,于20xx年xx月在xxx医院住院治疗,花费医疗费用xxx元,造成家庭经济困难,特申请城乡医疗救助金。
此致
敬礼!
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
```
注意事项:
诚实守信,不得虚报、隐瞒、夸大或歪曲事实。
填写内容应完整、准确、真实,并做好备份与存档。
如果需要特殊治疗或手术,应注明具体名称和检查项目等详细信息。
提供完整准确的个人信息,包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
如果是代办申请,还需要提供代办人的信息。
通过以上结构和内容要点,可以撰写出规范、清晰的医疗申请书,有助于提高申请的成功率和审批效率。